מחשבות על טיפול פסיכו-סוציאלי
בחרתי לעסוק בהרצאה זו בכמה סוגיות בקצרה. אפתח בסוגיית רגשות המטפל בתגובה למצב המטופל – הזדהות ואמפטיה.
אמפטיה זו הבעת הבנה עמוקה למצבו של המטופל שלנו. מצד אחד הזדהות עם מצבו והפגנת יחס רגשי חיובי למצב שלו, לעומת הזדהות יתר עם מצבו – כשאנחנו מזדהים מאד עם המצב שלו עד שאנו גולשים לרחמים עליו או לכעס עליו.
אדון גם בקושי של המטפל להתייחס למטופלים מסוימים. בעבר גם נתתי הרצאה על שנאה כלפי מטופלים מסויימים. כן אעסוק בשאלת המוטיבציה לטיפול – הרצון שהדברים ישתנו אבל על ידי מי ואיך, ואסיים בדיון על גורם מרכזי מעכב שינוי ואיך להתגבר עליו.
רמת מטפל בתגובה למצב מטופל
כשאנו נפגשים עם אדם בעל נכות פיזית קשה, הנכות שלו מעוררת בנו חרדה. אנו לא חרדים לו לנכה, אלא, לנו ולקרובים ללבנו. חרדה זה מונח מקצועי למתח. אדם רואה נכה קשה הוא מתחיל להרגיש סוג של מתח. המתח הוא לא בגלל הנכה (כמובן שאם יתקרב לבור שלא רואה אותו והוא עלול לפול לתוכו אנחנו נהיה במתח), אלא כלפי מצב הנכות הפיזית הקשה.
זהו מפגש עם החלקים המאיימים והמסוכנים שבמציאות שעלולים לפלוש לחיינו הפרטיים ביותר ובגלל זה אנחנו נמצאים בחרדה.
תגובות דומות אנו חשים במפגש עם נכות תפקודית. אי- תפקוד של פונה כהורה למשל או בענייניו החשובים ביותר עלול ליצור בנו אמפטיה כלפיו – הבנה עמוקה כלפיו וצורך עז לסייע לו. יש שהוא מציף אותנו ברחמים או אפילו בכעס עליו – לא הפעולות או המחדלים שלו הם שגורמים לרגשות שלנו, אלא הזדהותנו עם מצבו וחרדתנו שגם בנו אולי יש גרעין של אי תפקוד כזה. גם בנכות תפקודית שאנו פוגשים זה מכניס אותנו למתח – זה מפחיד אותנו ומאיים עלינו באיזושהי צורה כי זה נוגע בגרעינים של חוסר בטחון וספקות שנמצאים בתוכנו.
אנו כועסים כי הוא מעורר בנו חרדה שקשה לנו ואחת הדרכים שלנו להתמודד איתה זה למלא אותה בתוכן של כעס או רחמים עליו. זה שאנחנו כועסים או מרחמים עליו זו בעצם הדרך שלנו להרגיע את המתח שמתעורר בנו בעקבות המפגש עם אי-התפקוד שלו.
אני נזכר באם צעירה שהגיעה אלינו – היא הוזמנה בעקבות דיווח שלא ניגשה לחסן את הבן שלה. לטענתה אין לה כסף לשלם אגרה לטיפת חלב. במפגש, אנחנו מוצפים ברגשות ובמחשבות – אנחנו חרדים לשלום התינוק שלא חוסן, כבר עברו כמה חודשים והוא לא קיבל את זריקת החיסון, אנחנו תמהים לסדרי העדיפויות שלה לפיהם יש לה כסף לסיגריות ואין לה עבור החיסונים. אנחנו מרחמים עליה על כך שאיננה מסוגלת להתאפק בסיפוק צרכיה למען טובת התינוק שלה. אנו מתפלאים וכועסים על אימהותה הלקויה ומשערים איך היא גודלה שצמחה להיות אם כזו. אי תפקודה הבסיסי מגרה בנו חרדה ברובד המודע – אנחנו מיד מודעים לזה שזה יוצר אצלנו מתח, שמא לא נצליח לעזור. שמא גם בנו יש אשמה על המצב הלא טוב הזה, אולי אנחנו צריכים לעשות משהו, אולי עלינו לעזור כדי שלא תגיע למצב זה, אולי אנחנו לא מטפלים מספיק טוב אם זה מגיע למצב הזה. אבל קיים גם הרובד העמוק יותר בתוכנו שמצב הפונה נוגע בו בעת הזדהותנו העמוקה עם המצוקה ומצוקת התינוק שלה. נגרם לנו סבל כאב פנימי ואנחנו מחפשים להרגיע את הסבל הזה. זיהוי זיקת האם בתוכנו על ידי הזדהותנו עם מצבה.
רחמים על האם כמו כעס עליה על כי איננו יכולים להתייחס למצבה ולעזור לה. כך לא הפונה או מצבו אחראים לתגובתנו הרגשית אלא אנחנו האחראים לתגובות הרגשיות האלה. רוזנהיים בספרו מציין שלא נכון לומר "אתה מרגיז אותי" אלא "אני מרוגז עליך". בר הכעס, זה שאחראי לו הוא זה שמרגיש אותו, לא הפונה הוא זה שמרגיז אותי אלא אני מרגיש כועס ועצבני עליו בגלל הקושי שלי לעמוד מול מה שאני פוגש אצלו. זאת הסוגיה הראשונה, שהדגש בה הוא באיך אנו קולטים מצוקה של לקוח ומה עושה לנו עוצמת המצוקה שאנחנו פוגשים אצלו, איך זה משפיע עלינו ואיפה לחפש את הדרך לצאת מהמצוקה הזו. אם נחפש את הדרך בזה שנאמר שהוא לא בסדר, אולי זה נוח לנו אבל זה לא כיוון שיעזור לנו כי לא שם הבעיה האמיתית. הבעיה האמיתית היא, שאנחנו מאבדים את הצפון, היא אצלנו – לנו יש קושי כרגע לשלוט במצב ולכן אנחנו צריכים לחפש בתוכנו את הכוחות והאמצעים להירגע כדי להתייחס למצוקה שלו.
סוגיה שניה: הקושי לטפל במטופלים מסויימים
אדם מעד בדרכו והוא מגיע בצליעה קשה לחדר מיון נאנק בכאבו. רופא משער כי רגלו נקעה או נשברה. נערך צילום רנטגן בו מתגלה שבר – איש לא ינזוף בו על כך שהוא מדדה באיטיות לחדר הטיפולים בו יגבסו את רגלו. כאן אנו עדים להתנהגות בלתי רגילה שטבעית ואופיינית במצבים מסוימים ואין בעיה לזהות, להבין ולקבל התנהגות זו. כעת נעבור מהמודל הרפואי למודל הפסיכו-סוציאלי: מגיעה אלנו אישה כבויה ומוגבלת בכוחות עצמה עם 5 ילדים קטנים, שבעלה לא רק שלא מסייע לה, אלא מה שיש לו לומר לה אלה אמירות שליליות ופוגעות. היא מספרת לנו ש"הוא סגר לי את החלב" – הורה במכולת שלא יספקו לה אפילו חלב. האישה מעוררת בנו רחמים וכעס – איך יתכן להסכים לחיות כך.
עובדת האינטק עורכת "צילום רנטגן" ומאתרת את "השברים" ו"הנקעים" שעברה ושעברו בני הזוג ואז הכעס והרחמים מפנים מקומם לאמפטיה ולתמיכה. מדוע לגבי פונה אחד נזדרז לאבחן ולהגיב ישירות לבסיס הסמוי של מצוקתו ונתגייס לעזור, ואילו לפונה אחר נבחר להגיב לבסיס המוצהר של מצוקתו, נתווכח עם בקשות קונקרטיות ולא נחפש מה בעצם מציק וכואב לו. כוונתי למשל לפונה צעיר ובריא למראה, שמגיע אלינו וכובל על כך שעקלו את חשבון הבנק שלו ומאיימים עליו במעצר וכו'. די מהר פונה כזה מעצבן אותי ואין ספק שגם הצעיר הזה וגם האם לחמישה ילדים נמצאים במצוקה, אך לנו המטפלים קושי להתחבר למצוקה של האחד יותר מאשר למצוקה של האחר. למה בעצם? אני סבור שהדבר תלוי בעיקר בפניות הרגשית של המטפל בזמן נתון. עד כמה קמתי באותו יום על צד ימין ולא על צד שמאל וכן במידה בה המטפל חש סימפטיה כלפי הפונה המסוים. כולנו בני אדם ואין ספק שככל שהאדם יותר סימפטי כן קל לנו להבין את מצוקתו. כשהאנרגיות הנפשיות של המטפל מגויסות לצרכיו הוא, הוא לא כל כך פנוי רגשית, הוא פנוי פחות לחוש את זולתו וכל שכן – להתייחס אליו.
נוסף לכך, ככל שהמטופל פחות נוח לנגישות, כך המטפל יפנה אליו פחות ויסתפק בפעילות מרחוק, הוא לא כל כך יתקרב ולא באמת יתעניין במצבו – הוא פחות יתעמק ופחות יחפש ליצור קשר איתו, שהוא הבסיס לטיפול. ברור שקל יותר לטפל באנשים כשאיננו טרודים מדי עם עצמנו ובענייננו וכן כאשר המטופלים נחמדים ומשתפים פעולה. הבעיה היא שתכופות דווקא המטופל שמעורר בנו צורך לדחותו ושאינו משתף פעולה עמנו דווקא הוא זה שזקוק לנו יותר מאחרים. יש להניח שהוא מעורר באנשים תגובות דומות כלפיו – צורך לדחותו כי הוא פשוט בלתי נסבל, הוא כנראה מומחה בלעורר דחייה כלפיו כי ביאושו הוא בעצם לא מאמין שיקבלוהו או יאהבוהו: הוא גדל בנסיבות חיים שהוא לא באמת מאמין שמישהו מסוגל לאהוב ולקבל אותו והוא מומחה בלהוכיח את זה לעצמו. אם הוא חש סיכוי קל שיקבלו אותו – על ידי עו"ס, הפקידה, עובדת זכאות וכו', אז הוא מחבל בו. יש פתאום מישהו שמתייחס אליו יפה ועלול אפילו לאהוב אותו קצת אז הוא כבר יודע איך לוודא שהדבר לא יקרה וכך הוא מושך בחוטים הנכונים שבאמצעותם הוא משיג את תגובות הדחייה, הבוז כלפיו, קוצר הרוח וכד'. הוא יודע איך לעשות שאנחנו לא נסמפט אותו. הבנות אלה עשויות לסייע למטפל כך כשדווקא שהוא מזהה בתוכו התעוררות של רגשות שלילים כלפי המטופל, דווקא אז יתייחס אליהם כאותות אזהרה, איתותי מצוקה שמחייבים אותו לערנות ובאופן מיוחד הוא צריך לעמוד על משמר המקצועיות שלו. המבחן למקצועיות הוא גם מתן שירות הוגן וראוי ללקוח בלתי נסבל. בינינו המטפלים אנחנו יכולים לבטא אמביוולנציה – אנחנו יכולים להגיד "הוא כזה אנטיפת, איך היא יכולה לחיות איתו" זה כי אנחנו חייבים לפרק קצת מהמתח המצטבר בתוכנו במפגש עם לקוח מסוג זה, אבל לקוח נוח וסימפטי זה לא בעיה לשרת אותו יפה ולהיות במיטבנו מבחינה מקצועית וכאנשי מקצוע – זה בא לנו בקלות.
הרהורים על מוטיבציה לטיפול
מגיעים אלינו אנשים במצוקה ואנחנו בוחנים באיזו מידה יש להם מוטיבציה לטיפול. בסוגייה זו נצא מנקודת הנחה שידוע מה זה טיפול והשאלה היא אם יש מוטיבציה – נבחן בין יכולת ומסוגלות לבין רצון ומוטיבציה. השאלה היא האם זו הבחנה נכונה והאם יש לה בסיס.
במקרים קיצוניים של חולי, אדם אוהב לסבול. כמו שיש סדיסט כך גם יש מזוכיסט – אדם שאוהב לסבול, למה ירצה שינוי.
ברוב המכריע של המקרים בני האדם מחפשים לברוח מכאב וסבל. ניתן להניח שמי שמגיע אלינו במצוקה יש לו מוטיבציה רבה להפסיק לסבול ולהיחלץ ממצוקותיו. הבעיה היא שהוא אינו יודע איך לעשות זאת, ואם יודע עקרונית איך ומה עליו לעשות, אין לו כוחות, אולי כי אינו מאמין שמסוגל ואכן יצליח ומצוקותיו אכן יעזבוהו. קשה לנו להשקיע מאמצים ולגלות סבלנות ואורך רוח רבים כשאין לנו בטחון שכל זה אכן ייתן תוצאות. לנו, למטפלים, נוח לפעול במישור ההצהרתי – להתייחס לבעיה ברמה טכנית – לפנות לקרנות להשיג תרומות, להפנות ולייעץ וכו'. בגישה ההתנהגותית – קוגנטיבית למשל, נעזור לפונה לאתר את המוקדים הפגועים או הטעונים טיפול, מתרגמים בעיות ליעדים ומטרות ועורכים הכל לפי סדר עדיפות. כל זה נכון ויעיל בתנאי שהלקוח מגויס לעבודה שהוא אומנם מסוגל לבצע. איתור מוקדי מצוקה ובניית תכנית טיפול יפה ככל שתהיה, אינה מועילה ללא השתתפות הלקוח.
בזמנו האשימו את ההתנהגותנים שהם טכניים ושזו לא גישה אנושית, אך את זה מזמן שכחו וכיום אנחנו יודעים שגם אצלנו במחלקה הגישה ההתנהגותית קוגנטיבית היא לא פחות אנושית והמטפל לא פחות מתחבר בקשר ללקוח שלו.
מסוגלות זו שאנו מצפים מהפונה ללכת לעבוד איתנו, תלויה לא רק ביכולות, בכוחות ובמשאבים, אלא גם בתחושת הביטחון שיהיה שכר לעמלו – שאכן יהיה יותר טוב שהרי אם לא יאמין בתחילת הדרך שיש בשביל מה, לא יהיה מסוגל לצאת איתנו לדרך. זה לא עניין של מוטיבציה, כי לכל אחד יש מוטיבציה לצאת מהמצוקה שלו, הבעיה היא עד כמה הוא מסוגל להתגייס ולפעול. אנחנו צריכים לטעת בו את האמונה הזו – זה לא פחות חשוב מכל הכישורים האחרים כמו משאבים כוחות ויכולות וכד'. את זה עושה בעיקר הקשר האנושי שאנו יוצרים עם הלקוח. האופטימיות שאנו מקרינים, המידה שאנחנו עצמנו סבורים ומאמינים שקיים סיכוי שאכן זה יצליח.
הטענה שלי היא שמוטיבציה לטיפול יש תמיד אך יש מקרים שהמטופל לא מגויס ולא מאמין שיש סיכוי שהתהליך יצליח. תפקידנו הוא למצוא את הדרך שהוא יתגייס לטיפול. זה אחריות של מטפל כי יש שהמטופל לא יודע איך והוא לא בדיוק מאמין שיש טעם להשקיע ולכן הוא מופיע כמי שאין לו מוטיבציה וזה לא נכון.
מוטיבציה לשינוי – באיזה שינוי מדובר?
רבים מהפונים שלנו סבורים שמצוקתם נובעת מזולתם – משהו שאחרים או לא נתנו, עשו או לא עשו, עזרו או לא עזרו היא הסיבה לסיבלם. עם אחרים אלו נמנים בני משפחתם, הוריהם, חבריהם, מכריהם, המדינה הרשות – על משרדיהן וכמובן תכופות בן או בת הזוג. הם רואים את עצמם קורבנות למעשים או מחדלים של אחרים. טבעי להם אפוא לצפות שהפתרון למצוקתם יבוא משינוי חיצוני להם – אם יקבלו דירה, יקבלו גט או יאושר להם מענק או מחיקת חובות אז הדברים יסתדרו. לפי תפיסתם, לא בהם צריך להתחולל שינוי אלא בזולתם, או במציאות הסובבת אותם. אין לבטל לחלוטין תפיסתם זו. הבעיה היא שדפוסים שפיתחו תוך התמודדות עם נסיבות חייהם הקשות ממשיכים ללוות אותם ולשלוט בהתנהגותם, כך שגם אם מתחיל תהליך של שינוי בסביבתם, כולל בקשר הטיפולי למשל, לרוב אינם מבחינים בו. קשה להם לאתר את הפוטנציאל שטמון בשינוי הזה עבורם ושאם יתגייסו לתרום מצידם אז נפתח הפתח לשינוי גדול ומשמעותי יותר. יש לנו ניסיון עם פונים שלמרות שמתייחסים אליהם אחרת, הם ממשיכים לטעון שאין שינוי ושכולם מתייחסים אותו דבר….
נחזור למה שלמדנו על העכבר בתיבת סקינר – ישנו כלוב עם שני תאים ויש מעבר ביניהם, מושמע צלצול ובעקבות הצלצול הזה מועבר זרם חשמלי בצד התא, איפה שהעכבר נמצא, העכבר מקבל שוק חשמלי ואז הוא קופץ לתא הסמוך. די מהר העכבר לומד שעם השמעת הצלצול כדאי לו לברוח לתא השני. הבעיה היא איך להרחיב למידה זו כי אם העכבר ימשיך לברוח מתא לתא מיד כשמשמיעים צלצול הוא לא יוכל להיווכח שהחלטנו להמשיך לצלצל מידי פעם אבל הפסקנו לחשמל את התא – איך העכבר ילמד שהמצב השתנה? וזה מה שקורה במפגש איתנו: איך האדם יכול להבין שהמציאות האנושית שלו מתחילה להשתנות. איך ייווכח הפונה שאצלנו זה אחרת מכפי שהוא מכיר בחיי היומיום. המשימה היא עלינו, יחסנו ותגובתנו כלפיו צריכים לעזור לו להבין שאפשרי שינוי. אנחנו נדרשים לאכפתיות וליצירתיות.
דוגמא ממפגש טיפולי זוגי
במפגש עם בני הזוג סיפרה האישה שבחג פורים בעלה שוב נעדר יומיים מהעבודה וברח לחוף הים. עיקר החשש שלה שהוא יפוטר מהסופר בו הוא עובד שנים. כיוון שפעם כבר נעדר במשך שבועיים והוזהר כי יפוטר עם הדבר ישנה .
עלי לציין כי אחת ממטרות הטיפול שלי היא למנוע סילוקו מהעבודה. הצלחתי להימנע מתגובתי הטבעית להביע צער על כך שאינו עומד במחויבותו, לדבר על הנזק שייגרם למשפחה אם יפוטר וכו'. נמנעתי מהטפת המוסר ודיברתי בצורה שהפתיעה אותו ואת אישתו – דיברתי על כך שאחרי חופשת פורים שבה עם ישראל נהנה מהחופשה והוא עבד בסופר קשה במיוחד, הוא זכאי לחופשה והוא לקח חופשה ליומיים, מה עוד שחג פסח מתקרב והוא יעבוד שוב קשה ולכן הבעתי שימחתי על כך שהצליח להסתדר עם מעבידו ולמרות שנעדר יומיים מהעבודה בכל זאת לא נזרק מהעבודה ונתתי לו להבין שעשה דבר הגיוני.
הגבתי בצורה אחרת מזו שכנראה ציפה לה והוא מאוד הופתע והרגשתי שהוא מרגיש שהבנתי אותו והיה לי מאוד לא מפתיע שהוא ממשיך לבוא כמו שעון לכל הפגישות. זו דוגמא למה שמטפל יכול לעשות בטיפול.
בעיה קשה מאוד היא להביא את המטופל להבין מה הוא עושה בטיפול. בעצם בטיפול פסיכו-סוציאלי התהליכים אמורים לפעול במשולב. סיוע שלנו בארגון או בשינוי הסביבה ובמציאות החיצונית תוך גיוס הלקוח להבחין באפשרות לחולל שינויי במצבו וזאת על ידי שינוי בתגובותיו וברגשותיו כלומר בהתנהגותו, בתפקודו.
האתגר שיתקדם לקראת הדבר הזה הוא שלנו ואנו נדרשים ליזמות וליצירתיות כדי להצליח בדבר הזה.